玉林仲裁委员会：

根据《玉林仲裁委员会仲裁规则》的规定和《玉林仲裁委员会仲裁员名册》，我方就仲裁庭组成方式及仲裁员选定按如下：

1. （  ）由一名仲裁员组成仲裁庭

独任仲裁员为：

推荐名单： ___________ 、 ___________、 ___________。或（       ）委托贵会主任指定。

2. （  ）由三名仲裁员组成仲裁庭

首席仲裁员为：

推荐名单： ___________  、___________、___________ 。或（       ）委托贵会主任指定。

仲裁员为：

 ___________（限选定一名）。或（        ）委托贵会主任指定。

              　            　    

当事人：

（签字或盖章）

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提示：

1.请在括号内填写“√”号以示选定。

2.选定仲裁员或推荐仲裁员名单请在横线上直接填写姓名。

3.首席仲裁员或独任仲裁员由双方当事人共同选定，如双方当事人选定不一致，则由本会主任指定。

4.当事人应当在《玉林仲裁委员会仲裁规则》规定的期限内提交本意见书；未在规定期限内提交的，按本会的规则组成仲裁庭，并由本会主任指定仲裁员。